Actualmente, el tratamiento endodóntico no quirúrgico es considerado un procedimiento con resultados altamente predecibles con tasas de éxito que oscilan entre un 85-94% (1). No obstante, diversos factores biológicos (presencia de lesión periapical, tipo de sintomatología) y técnicos (protocolos de desinfección, complejidad de la anatomía del sistema de conductos) deben ser considerados como causantes de una posible alteración en el resultado final de tratamiento (2). Asimismo, la persistencia de la periodontitis apical es considerada como una de las principales causas de fracaso tanto en tratamientos de conducto primarios o retratamientos (3).

La presencia de lesiones radiolúcidas periapicales en dientes con tratamiento de conductos puede estar relacionada con infecciones intrarradiculares remanentes en el tercio apical del conducto (4), infecciones extrarradiculares (5), quistes periapicales (6) o como reacción a algún cuerpo extraño extruido durante el tratamiento de conductos (7). La mayoría de estos factores compromete la zona extrarradicular, por lo tanto, el manejo en esos casos es a través de una cirugía periapical (8). Los quistes radiculares (QR) son los quistes inflamatorios de origen odontogénico más comunes de los maxilares (9). De acuerdo con la clasificación para las lesiones odontogénicas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2022, estas lesiones se encuentran dentro del apartado de quistes de los maxilares y son más prevalentes en personas de la cuarta y quinta década de edad (10). Este tipo de patologías se desarrolla a partir de un granuloma periapical localizado en el ápice radicular de un diente con o sin tratamiento de conductos con infección intrarradicular (11). Son diez veces más frecuente en el maxilar que en la mandíbula y pueden llegar a medir más de 15 mm (12).

La microcirugía endodóntica es un procedimiento que ha demostrado resultados satisfactorios en casos complicados, con tasas de éxito reportadas de un 85% a un 96.8% (13). Sin embargo, la presencia de lesiones periapicales grandes, lesiones endoperiodontales o lesiones que hayan causado la pérdida de la tabla vestibular, palatina/lingual o lesiones through-andthrough podrían afectar el pronóstico del tratamiento y requerir procedimientos adicionales como una regeneración tisular guiada (RTG) (14,15). El presente reporte de caso muestra el manejo de una lesión through-and-through con un diagnóstico de quiste radicular, cuyo tratamiento incluyó el abordaje microquirúrgico y RTG.

Paciente masculino de 53 años, de etnia hispánica, sin antecedentes sistémicos de relevancia, acude a consulta para evaluación de las piezas 11,12, 13 y 14. Al examen clínico se observó dolor leve a la prueba de percusión vertical y aumento de volumen en fondo de surco en los dientes afectados. Crepitación en las regiones vestibular y palatina a la prueba de palpación. Las piezas 11 y 14 presentaron respuesta negativa a la prueba de sensibilidad pulpar. Radiográficamente, se observó tratamiento de conductos en piezas 12 y 13. Al examen tomográfico se observó lesión periapical de 2.08 cm x 2.04 cm x 1.3 cm de dimensión, que comprometía las tablas óseas vestibular y palatina y las piezas 11, 12, 13 y 14 (Figura 1A, B, C), es decir una lesión through-and-through (Figura 1D, F) extendiéndose hasta el tercio medio radicular (Figura 1E).

El diagnóstico pulpar fue "previamente tratado" para las piezas 12 y 13, y "necrosis pulpar" para las piezas 11 y 14. El diagnóstico periapical de "periodontitis apical asintomática" para todas las piezas dentarias. Las alternativas de tratamiento fueron discutidas con el paciente, quien aceptó realizar el retratamiento de conductos de las piezas 12 y 13 y tratamiento de conductos de las piezas 11 y 14 y posterior microcirugía periapical. El paciente estuvo de acuerdo con la publicación del caso en una revista científica.

Después del retratamiento no quirúrgico de las piezas 12 y 13 y el tratamiento de conductos de la pieza 11 y 14 se realizó la microcirugía apical. Todos los procedimientos se realizaron bajo microscopio operatorio (ECLERIS OM-100, Medley, FL, EE. UU). La anestesia local fue realizada a través de una infiltración de articaína al 4% con epinefrina 1:100,000 (Articaine, DFL, St. Paul, MN, EE. UU), seguido de un enjuague con clorhexidina al 0.12%. Después del levantamiento del colgajo y osteotomía en la tabla vestibular, la lesión fue removida en su totalidad para el análisis histológico. Las apicectomías se realizaron a 3 mm del ápice radicular seguido de la retropreparación con puntas ultrasónicas E19D cuya parte activa tiene una medida de 3 mm (Woodpecker, Guangxi, China). La retroobturación se realizó utilizando material biocerámico (MTA Angelus, Londrina, PR, Brasil). Se colocaron 2 g de hueso bovino liofilizado (Raptos, Citagenix, Montreal, Quebec, Canadá) en el defecto óseo y membrana de colágeno reabsorbible (NEOMEM 20X30, Citagenix Inc., Montreal, Quebec, Canadá). El colgajo fue reposicionado y la herida cerrada con sutura polidioxanona 6-0 (Tagum, Tagumedica, Lima, Perú). Las radiografías postquirúrgicas mostraron una adecuada retroobturación (Figura 2).

El examen histopatológico indicó que la lesión contenía tejido inflamatorio crónico, áreas de tejido de granulación y formación de granulomas de colesterol confirmando el diagnóstico de quiste radicular. Se realizaron controles clínicos y radiográficos a la semana, al mes, a los 3 meses, 6 meses y 1 año (Figura 3). El paciente se encontró asintomático y en evolución favorable.

Los procedimientos quirúrgicos endodónticos asistidos con microscopio operatorio presentan ventajas comparados con aquellos procedimientos anteriormente realizados sin el uso de magnificación. Por ejemplo, una mejor identificación y manejo de aberraciones anatómicas, fracturas, complicaciones iatrogénicas, distinción de tejidos patológicos de tejido sano (16).

Kim & Kratchmann propusieron una clasificación microquirúrgica de los casos de lesiones endodónticas dependiendo de la condición preexistente del diente (13). En base a esta clasificación, las lesiones periapicales con pérdida de tabla vestibular presentan una tasa de éxito de sólo 77.5% después de la intervención quirúrgica (17). Sin embargo, de acuerdo con los resultados del estudio de Yang et al. (2024), la tasa de éxito para casos complicados de lesiones con compromiso de las tablas óseas vestibular y palatina fue de 91.7% (18). Adicionalmente, Arpitha et al. (2023), reportaron una reducción del volumen y tamaño de la lesión de ambas tablas óseas (vestibular y palatina) de más del 80% tras la microcirugía endodóntica (19). Las diferencias en las tasas de éxito reportadas podrían relacionarse con los avances en la técnica microquirúrgica y el uso de materiales para RTG.

Las lesiones radiolúcidas rodeando el ápice de una o múltiples raíces clínicamente se diagnostican como periodontitis apical. Mayormente, este tipo de lesiones pueden tener un diagnóstico histológico de granuloma periapical o quiste (11). Las características clínicas y radiográficas de ambas entidades no son suficientes para establecer su identificación. Sin embargo, uno de los criterios asociados a un quiste es el tamaño de la lesión. Según, Tsesis et al. (2020) un 83% de las lesiones de gran tamaño incluidas en su estudio fueron identificadas como quistes radiculares (20). En el presente caso, las dimensiones de la lesión eran mayores a 10 mm. Clínicamente presentó un aspecto membranoso forma irregular, superficie lisa, color pardo oscuro, consistencia firme. Adicionalmente, informe anatomopatológico indicó que la lesión tuvo un diagnóstico de quiste radicular. Los cristales de colesterol son un hallazgo frecuente en fluidos quísticos aspirados y son evidencia de un proceso inflamatorio en curso (21).

El uso de RTG ha sido recomendado como un procedimiento complementario en la microcirugía endodóntica con el objetivo de promover una recuperación ósea más favorable. La aplicación de RTG ha tenido resultados positivos en procedimientos quirúrgicos que involucren lesiones throughand-through mayores a 10 mm (22). No obstante, existe evidencia que refiere que la sola colocación de un injerto de hueso con o sin membrana no necesariamente beneficia la completa regeneración de los tejidos. Taschieri et al. demostraron que en los casos con lesiones grandes mayores a 10 mm no experimentaron beneficios al utilizar RTG. Observaron, también, que la diferencia en el porcentaje de relleno óseo entre el grupo RTG y el grupo de control negativo era mínima (23). Por otro lado, la evidencia indica también, que el uso de estos materiales brinda efecto positivo significativo con respecto a la sintomatología postoperatoria del paciente (dolor, inflamación y/o molestia durante la masticación) (15,24). En este caso, el paciente sólo reportó dolor leve tras la intervención quirúrgica que fue controlado con analgésicos. El paciente continuó asintomático al control de un año y en evolución favorable.

La región de la lesión periapical presentada en este caso fue tratada con éxito y permanece estable en el seguimiento de un año evaluada a través de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). Según Rubinstein& Kim, un año se acepta como un periodo adecuado para evaluar el resultado final del procedimiento quirúrgico ya que en un estudio encontraron que el 91.5% de las lesiones consideradas como sanas al año de control permanecieron con el mismo resultado tras un periodo de seguimiento más largo (25). En este caso, la CBCT permitió medir el progreso de la cicatrización facilitando una adecuada comparación de la situación preoperatoria con la postoperatoria.

El presente reporte de caso mostró el manejo de una lesión through-and-through con un diagnóstico de quiste radicular, cuyo tratamiento incluyó el abordaje microquirúrgico y RTG. La aplicación de estos procedimientos mostró resultados favorables en este tipo de lesiones.