De acuerdo a la Asociación Americana de Endodoncistas, cada año más de 15 millones de dientes se someten a tratamiento de conductos radiculares. Durante la terapia de rutina, en cualquier etapa un instrumento puede fracturarse debido a fatiga por flexión, torsión o defecto de fabricación (1). La fractura del instrumento puede ser una experiencia frustrante para el odontólogo y el paciente, ya que dificulta la preparación biomecánica del sistema de conductos radiculares, reduciendo así el éxito final del tratamiento endodóntico particularmente cuando el diente está asociado con una lesión periapical (2).

Muchos factores contribuyen a la fractura del instrumento, incluido el diseño del instrumento, el calibre de las limas, el proceso de fabricación, la dinámica del uso del instrumento, la limpieza/ esterilización del instrumento y los conductos que no recibieron irrigación previa (3). Ha habido un aumento de fracturas desde la introducción de los instrumentos rotatorios de níquel-titanio (NiTi) ya que se rompen con más frecuencia que los instrumentos manuales de acero inoxidable. Específicamente, las tasas de fractura de los instrumentos manuales y los instrumentos rotatorios de NiTi son del 0.25% al 6% respectivamente y se ha informado que entre el 66% y 91% de los instrumentos rotatorios de NiTi se fracturan debido a fallas por fatiga cíclica y torsional, se fracturan más instrumentos en los molares mandibulares ya que tanto el radio como el ángulo de la curvatura del conducto son los principales determinantes de la resistencia a la fatiga de las limas NiTi (4).

El manejo de instrumentos fracturados se realiza mediante abordaje ortógrado o quirúrgico. Los posibles abordajes ortógrados incluyen retirar o sobrepasar el instrumento fracturado (5,6). La integración del microscopio con el uso de la tomografía computarizada de haz cónico y los avances en instrumentos y técnicas de extracción especializados han mejorado la capacidad del odontólogo para extraer instrumentos fracturados (7,8); sin embargo, requiere capacitación, experiencia y conocimiento de los métodos, técnicas y dispositivos que se pueden utilizar (6).

El uso del microscopio operatorio junto con puntas ultrasónicas de pequeño diámetro parece mejorar las preparaciones del conducto radicular mínimamente invasivas y aumentar de forma segura la remoción del instrumento fracturado. La ventaja de un instrumento ultrasónico es su capacidad para hacer vibrar la obstrucción y causar un daño mínimo a la pared del conducto (5,9). La visualización y la accesibilidad al instrumento fracturado juegan un papel importante en la recuperación del instrumento. En general, la tasa de éxito en la recuperación del instrumento fracturado es "alta" para los que son ubicados antes de la curvatura del conducto, "moderada" en la curvatura y "baja" más allá de la curvatura. La recuperación exitosa de dichos instrumentos fracturados varía del 48% al 95% (9). El retratamiento quirúrgico está indicado cuando los intentos de retratamiento no quirúrgico han fracasado o se consideran inviables. Antes de elegir el tratamiento quirúrgico, se debe evaluar minuciosamente la etiología de una patología persistente. Las lesiones periapicales asintomáticas deben controlarse en citas de seguimiento apropiadas para permitir el tiempo suficiente para la cicatrización de la lesión apical (10). El presente artículo contiene dos casos sobre abordajes de tratamiento ante instrumentos fracturados a nivel del tercio apical debajo de la curvatura apical.

Los casos presentados abordaron el manejo de instrumentos fracturados en el tercio apical. La llegada de los instrumentos rotatorios de NiTi en endodoncia marcó una nueva era en eficiencia y técnicas de limpieza y conformación, sin embargo, también se ha encontrado en la literatura que tienen un mayor riesgo de fractura (8,10) siendo más frecuente en las raíces mesiales de los molares inferiores seguidos de los conductos vestibulares de los molares superiores. (1,7) Resulta extremadamente importante remover el instrumento o hacer sobrepase si hay presencia de lesión periapical; de fallar, las opciones de tratamiento conservador, requieren intervención quirúrgica (2).

En el primer caso, el instrumento fracturado no era visible al estar debajo de la curvatura de la molar inferior. Cuando no es posible extraer el fragmento vía ortógrada, el manejo del caso se puede realizar haciendo un sobrepase alcanzando toda la longitud del conducto con ayuda de las limas especiales como lo presentamos en el caso 1. Una vez alcanzado el sobrepase, se logró realizar la preparación biomecánica y obturar el conducto en apical. Cuando no se puede observar el instrumento fracturado la tasa de éxito ronda el 47.7% y cuando sí es visible es de 85.3% haciendo una tasa de éxito total de 70.5% (11). En el estudio de Garg & Grewal en 2016, las raíces mesiales de primeros y segundos molares inferiores, la tasa global de éxito para la remoción de instrumentos fracturados fue del 87.5% (12). Sin embargo, las tasas de éxito de la remoción de instrumentos fracturados mediante ultrasonidos varían ampliamente del 33% al 100% con un tiempo promedio de recuperación que oscila entre 3 y mayor a 60 min (3).

En el segundo caso presentado se utilizó el ultrasonido con el microscopio operatorio para hacer la remoción del instrumento fracturado haciendo una plataforma de madriguera o "burrow platform" descrito previamente, donde se indica que el desgaste se puede generar haciendo uso de esta plataforma modificada usando sólo el ultrasonido y el microscopio operatorio minimiza el daño al conducto dentinario comparado a otras alternativas como la plataforma convencional (13).

Cuando el tratamiento conservador de un instrumento fracturado falla y el seguimiento clínico y/o radiográfico indicalapresenciadeenfermedad,puedeestarjustificada la intervención quirúrgica si se desea conservar el diente. El manejo quirúrgico incluye la microcirugía apical, reimplante intencional, amputación de la raíz o hemisección. Estas diferentes opciones y enfoques deben discutirse con el paciente y debe diseñarse un plan de tratamiento adecuado (7). En el tercer caso clínico se realizó la microcirugía apical porque no se pudo realizar un sobrepase ni retiro del instrumento fracturado haciendo imposible la limpieza y desinfección del tercio apical de la raíz distal de la primera molar superior. Al control de un año el paciente no presentó molestia. Sin embargo, algunos casos no son susceptibles de cirugía debido a la ubicación del área quirúrgica y las estructuras anatómicas vitales (7). Una revisión sistemática y metaanálisis mostró que la microcirugía endodóntica tiene alta tasa de éxito que oscila del 78 al 91 % con un seguimiento de 2 a 13 años (14).

Este reporte de casos demuestra opciones de tratamiento ante instrumentos fracturados en el tercio apical donde es necesario que el odontólogo tenga conocimiento sobre las técnicas y dispositivos utilizados. Optar por el sobrepase o retiro del instrumento fracturado es fundamental para el éxito del tratamiento endodóntico de estar asociado a una lesión periapical. De no ser posible por la vía ortógrada, se recomienda el tratamiento por la vía retrógrada con microcirugía apical.