El primer molar maxilar es una de las piezas dentarias más importantes en el arco dentario debido al gran volumen de su tabla oclusal, lo cual permite una función masticatoria adecuada (1,2). Cuando este diente se ve afectado por caries u otra patología que comprometa su vitalidad, resulta de suma importancia mantenerlo en la arcada mediante un tratamiento de conductos, dada su gran relevancia funcional (3). Es crucial conocer los aspectos morfológicos internos y evaluar el ápice anatómico de esta pieza dentaria, ya que esta zona presenta una morfología compleja y variable. Ignorar estos aspectos podría llevar al fracaso del tratamiento endodóntico (4-7).

Xiang et al. (8) encontraron que las razas, sexo y edad influyen en la variabilidad de la anatomía radicular; sin embargo, es necesario identificar la anatomía del conducto radicular en diferentes poblaciones étnicas para asegurar el éxito del tratamiento endodóntico. Verma et al. (9) concluyeron que la morfología del primer molar maxilar es compleja y el conocimiento preciso de la morfología del canal y sus variaciones comunes se consideran un requisito esencial para lograr el éxito en el tratamiento endodóntico.

El ápice anatómico, tanto en el proceso de formación embriológica como durante la vida útil de la pieza dentaria en la cavidad bucal, presenta variaciones y modificaciones debido a diversas circunstancias fisiológicas y patológicas. Estas variaciones pueden afectar su forma, su ubicación con respecto al ápice anatómico, y la distancia de la salida del foramen respecto al ápice (10).

Martos et al. (11) estudiaron la ubicación y la distancia del foramen apical mayor, encontrando resultados variables para cada raíz. Arora & Tewari (12), al describir la forma del foramen, hallaron también resultados similares, demostrando así la variabilidad del foramen apical mayor. Swathika et al. (13) encontraron que la desviación del foramen apical mayor con respecto del ápice era de 68.2 % en los especímenes.

El presente estudio tuvo como objetivo determinar las características anatómicas del foramen apical mayor en primeros molares superiores en una subpoblación peruana. Se plantearon las siguientes hipótesis nulas:

(I) no existe diferencia en la forma del foramen apical mayor en primeros molares superiores según el tipo de raíz; (II) no existe diferencia en la ubicación del foramen apical mayor en primeros molares superiores según el tipo de raíz; (III) no existe diferencia en la distancia entre el foramen apical mayor y el ápice en primeros molares superiores según el tipo de raíz.

La presente investigación se realizó con un diseño de corte transversal. Asimismo, se ejecutó previa aprobación por la Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica. Se utilizaron 32 primeros molares maxilares extraídos por razones ajenas al estudio, provenientes de la clínica odontológica de la universidad y de consultorios odontológicos locales en la ciudad de Ica, Perú. Los criterios de inclusión para las muestras fueron: primeros molares maxilares con formación radicular completa. Se excluyeron las muestras que presentaban reabsorción radicular, caries radicular, tratamiento de conducto previo o fracturas radiculares. Se utilizó un muestreo de tipo no probabilístico consecutivo.

Procesamiento de los dientes

El proceso de limpieza externa consistió en eliminar todos los restos orgánicos e inorgánicos de la superficie radicular, tras lo cual se procedió a esterilizar las piezas dentarias en autoclave a 121°C durante 24 minutos. Luego, se almacenaron en agua destilada en tubos Eppendorf. Se realizó la apertura cameral convencional con fresas redondas y de fisura (801-850, Dentsply Maillefer, Baillagues, Suiza) y, utilizando hipoclorito de sodio al 5%. Se eliminó todo el tejido pulpar y necrótico cameral. Se procedió a permeabilizar los conductos radiculares con limas tipo K #6 y #8 (Dentsply Maillefer) y abundante irrigación con hipoclorito de sodio al 5% utilizando jeringas hipodérmicas con agujas cortas de calibre 30G (Nipro, Osaka, Japón). En los especímenes que no se pudieron permeabilizar, se siguió el protocolo de ampliación del tercio cervical y medio con fresas Gates Glidden #1, #2, y #3 (Dentsply Maillefer) y micromotor con contrangulo (NSK, Tochigi, Japón). Finalmente, todas las muestras fueron codificadas.

Ubicación y forma del foramen apical mayor (FAM)

Para la evaluación de la ubicación y la forma de cada muestra, esta fue montada en una base de cera rosa (Cavex Holland BV, Países Bajos), asegurando que el FAM estuviera alineado de manera paralela al objetivo del microscopio estereoscópico (Kyrowa, Japón). Las observaciones se realizaron con aumentos de 4x y 15x. Se analizaron las siguientes características anatómicas del FAM: ubicación (central, mesial, distal, vestibular o palatina), forma (redonda, ovalada o amorfa) y la distancia entre el FAM y el ápice anatómico. Las imágenes fueron digitalizadas utilizando una cámara PowerShot Elph 110 de 16 megapíxeles (Canon, Japón).

Distancia del FAM al ápice

Para la evaluación de la distancia del ápice al FAM, los ápices se protegieron con esmalte de uñas y se procedió a inyectar tinta china en los conductos de las raíces palatina, mesio-vestibular y distovestibular. Se separaron las raíces cortándolas con un disco de carborundum, obteniendo 96 raíces. Como medida de seguridad, se introdujo una lima #6 y/o #8 (Dentsply Maillefer) en los conductos. Los especímenes se colocaron en cubos de plástico previamente preparados, asegurando que el diámetro mayor del FAM quedara paralelo a la superficie de apoyo de la raíz. Luego, se procedió a la acrilización utilizando resina acrílica (Politek S-258 Tekno). Tras la polimerización, se realizaron los cortes histológicos de las raíces empleando piedras montadas rosadas activadas mediante un fresador Dremel 300 (Dremel, Racine, WI, EE. UU.).

Se realizaron cortes histológicos hasta observar la lima o la parte teñida del conducto. Al llegar a la zona de interés, se utilizó lijar de agua de 3 ceros (000) (Würth, Künzelsau, Alemania). Para evitar el desgaste incorrecto del conducto, se empleó un bisturí #11 para eliminar pequeños techos o defectos en el conducto. Una vez completada la preparación, se digitalizaron los especímenes junto con una regla milimetrada como escala de referencia para las mediciones. Los especímenes fueron escaneados (HP Scanjet 3570c, HP, Miami, FL, EE. UU.), y las imágenes digitalizadas se pasaron al programa Adobe Photoshop CS3 (Adobe Inc, San José, CA, EE. UU.), donde se trazaron y convirtieron a escala de grises. Posteriormente, se realizaron las mediciones en el programa Image Tool 3.0 (University of Texas Health Science Center (UTHSCSA), San Antonio, TX, EE. UU.), midiendo la distancia del ápice al FAM. Todas estas medidas se calibraron al milímetro usando la imagen digitalizada de la regla milimetrada mencionada anteriormente.

Ubicación del foramen apical mayor

En este estudio se analizaron 32 primeros molares maxilares, evaluando 32 raíces mesio vestibulares, 32 raíces disto-vestibulares y 32 raíces palatinas. Respecto a la ubicación del FAM, se observó que en la raíz mesio-vestibular la mayor proporción fue distal (34.4%), en la raíz disto-vestibular fue vestibular (37.5%) y en la raíz palatina fue distal (31.3%), sin diferencias estadísticamente significativas entre las raíces (p > 0.05; Tabla 1).

Se creó además una variable dicotómica de ubicación del FAM con las categorías "céntrico" y "excéntrico". Para la raíz mesio-vestibular, 9 muestras (28.1%) presentaron una ubicación céntrica y 23 (71.9%) una ubicación excéntrica; en la raíz disto-vestibular, 8 (25%) fueron céntricas y 24 (75%) excéntricas; en la raíz palatina, 6 (18.8%) fueron céntricas y 26 (81.3%) excéntricas, sin diferencias estadísticamente significativas (p > 0.05; Figura 1).

(A) Gráfico de barras del porcentaje de la forma del foramen apical mayor de las raíces mesiovestibular, disto-vestibular y palatina. (B) Foramen apical mayor redondo (aumento de 4X). (C) Foramen apical mayor ovalado (aumento de 4X). (d) Foramen apical mayor amorfo (aumento de 15X).

Las líneas amarillas indican el foramen apical mayor, mientras que las rojas indican la distancia al ápice anatómico.

Forma del foramen apical mayor

En cuanto a la forma del FAM, la raíz mesio-vestibular mostró una distribución de 11 casos (34.4%) redonda, 11 (34.4%) oval y 10 (31.3%) amorfa. La raíz distovestibular fue mayoritariamente redonda en 18 casos (56.3%), seguida de 8 (25%) ovales y 6 (18.8%) amorfas. En la raíz palatina, se observó una forma redonda en 14 casos (43.8%), oval en 13 (40.6%) y amorfa en 5 (15.6%), sin diferencias significativas (p > 0.05; Figura 2).

Distancia del foramen al ápice

La distancia promedio entre el FAM y el ápice anatómico fue de 0.35 mm (mesial), 0.12 mm (distal), 0.23 mm (vestibular) y 0.22 mm (palatina), sin diferencias significativas (p > 0.05; Tabla 2 y 3; Figura 3).

En cuanto a la magnitud de los efectos y el poder estadístico, la ubicación del FAM según el tipo de raíz presentó un tamaño de efecto (TE) moderado y un poder estadístico (PE) del 67%. La dicotomización en ubicación céntrica/excéntrica mostró un TE grande y un PE del 70%. En el análisis de la forma del FAM según el tipo de raíz, el TE fue pequeño en la raíz mesiovestibular, moderado en la raíz distovestibular y la raíz palatina, con un PE del 5%.

La distancia entre el FAM y el ápice anatómico presentó un TE alto y un PE del 66%.

El FAM se describe como la salida de mayor diámetro del conducto radicular, pudiendo estar ubicado en el ápice anatómico o de manera excéntrica respecto a este. Tiene una importante relevancia clínica en el tratamiento endodóntico, ya que sus posibles variaciones pueden influir en el éxito y pronóstico del diente (14-16). Por ello, nuestra investigación evaluó 32 primeros molares maxilares en una población de la ciudad de Ica, con un total de 96 raíces estudiadas. Estas se sometieron a evaluación mediante estereomicroscopía, en la cual se observaron la ubicación y la forma del FAM. Además, mediante cortes histológicos y programas digitales, se midió la salida del FAM con respecto al ápice.

Con los resultados obtenidos en la ubicación se acepta la hipótesis nula. Se observó que, en la raíz mesio-vestibular, la mayor proporción de casos fue distal (34.4%), en la raíz disto-vestibular fue vestibular (37.5%) y, en la raíz palatina, fue distal (31.3%). Al analizar las raíces individualmente, se encontraron los siguientes resultados: en la raíz disto-vestibular, la ubicación más frecuente fue vestibular (30.51%); en la raíz mesio-vestibular, la ubicación más común fue palatina (38.3%); y en la raíz palatina, la ubicación más frecuente fue distal (35%). Estos datos indican que las ubicaciones más frecuentes en mayor porcentaje se dan en las caras palatinas y distales. Un dato importante a considerar es que la cara palatina no es observable en radiografías, por lo que debemos tenerla en cuenta al realizar la conductometría. Estos resultados están en contraposición con los encontrados por Martos et al. (11), quienes evaluaron 107 molares maxilares y encontraron que la posición más frecuente era central (38%), seguida de la palatina (21%) y la bucal (19.2%). Esta discrepancia en los resultados puede deberse a que el autor evaluó primeros, segundos y terceros molares maxilares, a diferencia de nuestro estudio, que solo incluyó primeros molares maxilares. En otro estudio realizado por Burch et al. (17), quienes utilizaron 96 raíces y encontraron que la raíz mesio-vestibular predominó en la ubicación distal (49.4%), mientras que la distal presentó la menor proporción (9.2%). En la raíz disto-vestibular, la ubicación predominante fue distal (38.7%), seguida de la central (3.2%), y en la raíz palatina, predominó la ubicación lingual (30.1%), seguida de la distal (29%) y, por último, la central (3.2%) (17). Estos resultados tampoco fueron concluyentes con los nuestros; probablemente, el tipo de población evaluada influenció la discrepancia. Por otro lado, Martos et al. (11) encontraron que la localización prevalente del foramen fue distal en un 40.1%, dato similar al encontrado en nuestra investigación (18). Morfis et al. (19) realizaron un estudio con 12 primeros molares superiores, encontrando que la ubicación más frecuente era mesial (57.9%), seguida de palatina y distal, con un 25% cada una (19). Estos resultados difieren de los nuestros al igual que en otros estudios, el tipo de población evaluada podría ser un factor importante que influye en la variabilidad anatómica.

Con respecto a la distancia del FAM al ápice, se aceptó la hipótesis nula. La distancia promedio entre el FAM y el ápice anatómico, dependiendo del tipo de raíz, fue de 0.21 mm, 0.22 mm y 0.16 mm para las raíces mesiovestibular,disto-vestibularypalatina,respectivamente. Cabe señalar que los valores obtenidos están dentro del rango de los valores reportados en la literatura (2022). En la raíz palatina, se encontró una medida máxima de 1.06 mm, lo cual es relevante, especialmente en tratamientos donde la conductometría se realiza con radiografías y el diagnóstico es de necrosis pulpar, ya que en esos casos se acostumbra a dejar 0.5 mm del ápice anatómico. Al evaluar la distancia según la ubicación, se encontró lo siguiente: en la ubicación mesial, la distancia promedio fue de 0.35 mm, con un mínimo de 0.11 mm y un máximo de 0.76 mm; en la ubicación distal, la distancia promedio fue de mm, con un mínimo de 0.02 mm y un máximo de 0.51 mm; en la ubicación vestibular, la distancia promedio fue de 0.23 mm, con un mínimo de 0.07 mm y un máximo de 0.94 mm; finalmente, en la ubicación palatina, la distancia promedio fue de 0.22 mm, con un mínimo de 0.05 mm y un máximo de 1.06 mm. Marroquin et al. (23) encontraron que en las raíces mesio-vestibulares, la distancia del FAM al ápice era de 0.91 mm en promedio, con un máximo de 1.61 mm y un mínimo de 0.33 mm; en las raíces disto-vestibulares, la distancia promedio fue de 0.75 mm, con un máximo de 1.65 mm y un mínimo de 0.25 mm; y en las raíces palatinas, la distancia promedio fue de 0.91 mm, con un máximo de 2.05 mm y un mínimo de 0.24 mm (23). Estos resultados difieren de los hallazgos obtenidos en nuestra investigación, pero en otro estudio realizado por Arora & Tewari (12), en una población de la India, se encontró que el mayor valor medio de la distancia entre el foramen apical y el ápice fue en la raíz mesio-vestibular, con 0.996 mm, seguido de la raíz palatina con 0.94 mm y la raíz disto-vestibular con 0.82 mm (12). Martos et al. (11), en un estudio con 107 molares maxilares, encontraron que los valores mínimos y máximos de la distancia entre el FAM y el ápice estaban entre 0.10 mm y 1.7 mm, resultados muy similares a los encontrados en nuestro trabajo.

Con los resultados obtenidos en la forma del FAM, se aceptó la hipótesis nula, ya que no se encontraron diferencias significativas en la forma en todas las raíces evaluadas. La forma más común del FAM fue redonda, seguida de la ovalada y, finalmente, la amorfa. Estos resultados difieren de los encontrados por Marroquin et al. (23), quienes observaron que en las raíces mesio-vestibular, distovestibular y palatina, la forma más predominante fue ovalada, seguida de la redonda (22). Resultados similares fueron obtenidos por Arora & Tewari (12), donde la incidencia de los canales de forma ovalada fue mayor en la población india. Sin embargo, nuestros resultados coincidieron con la investigación de Martos et al. (18), quienes encontraron que la forma redonda, con un 67.6%, era la predominante, seguida de la ovalada con un 43% (18).

En el presente estudio, el análisis de los datos incluyó un cálculo post hoc del tamaño del efecto (TE) y del poder estadístico (PE) debido a la falta de cálculo inicial del tamaño muestral mínimo. La variabilidad observada en los datos influyó directamente en el PE, ya que, a mayor dispersión en los datos, se dificulta la detección de efectos reales, lo cual limita la posibilidad de identificar diferencias estadísticamente significativas, como se evidenció en los resultados obtenidos. Según la literatura, el aumento del tamaño muestral, la reducción de la variabilidad en los datos y la selección de variables con un impacto clínico más relevante son estrategias recomendadas para mejorar el PE (24-26).

En relación al TE, los resultados indicaron que la ubicación del FAM según el tipo de raíz presentó un impacto significativo, lo que sugiere que esta variabilidad posee relevancia clínica. La dicotomización de esta variable incrementa el TE, lo que implica que las diferencias entre ubicaciones céntricas y excéntricas del FAM de los distintos tipos de raíces son clínicamente significativas y deberían ser consideradas en el proceso de conductometría.

Por otro lado, el TE reducido observado en la forma del FAM en la raíz mesio-vestibular indicó que las variaciones en esta característica tienen un impacto mínimo, mientras que en las raíces distovestibular y palatina, el TE moderado sugiere que las variaciones en la forma del FAM pueden ser relevantes y, por tanto, deben tenerse en cuenta al planificar la conductometría. Asimismo, el TE elevado en la variación de la distancia entre el FAM y el ápice anatómico, en función del tipo de raíz, resalta la importancia de considerar también esta característica anatómica.

Para investigaciones futuras, se recomienda tener en cuenta la considerable variabilidad anatómica del FAM. No solo sería adecuado aumentar el tamaño muestral para optimizar el PE, sino también simplificar las categorías de la variable de ubicación del FAM y enfocar el análisis en aquellas características que demostraron TE moderado o elevado, con el fin de obtener hallazgos clínicamente relevantes.

Las variaciones encontradas en varios estudios presentados previamente pueden deberse a diversos factores. En primer lugar, al tamaño de la muestra utilizada en cada trabajo y al método de evaluación. En nuestro estudio, se utilizó un estereomicroscopio, lo que permitió evaluar de manera objetiva la forma y ubicación del FAM. Sin embargo, métodos más precisos como la microscopía electrónica de barrido (MEB) o la microtomografía computarizada (Micro CT) (27, 28) podrían ofrecer resultados más exactos. Por otro lado, la ubicación del FAM fue evaluada mediante cortes histológicos de dientes inyectados previamente con tinta china. La sensibilidad del método utilizado pudo haber influido en las mediciones, pero esto no invalida los resultados obtenidos. No obstante, tanto la MEB como la MicroCT podrían generar medidas más exactas. Otro factor a considerar es la variabilidad étnica (29), ya que muchos estudios se realizan en poblaciones de raza caucásica. En contraste, la presente investigación obtuvo muestras de una población generalmente mestiza, lo que podría explicar las discrepancias con los estudios realizados en otros países. La importancia clínica de nuestra investigación radica en la capacidad de extrapolar nuestros hallazgos a nuestra población en procedimientos clínicos, dado que actualmente no existen estudios que involucren a la población peruana.

La variabilidad anatómica debe ser una constante a tener en cuenta al tomar decisiones clínicas en nuestros procedimientos de rutina. Si bien es cierto que este fue un estudio ex vivo que intenta explorar la variabilidad anatómica del FAM, es necesario realizar más estudios con un mayor número de muestras y en diferentes poblaciones del Perú. Esto se debe a que el Perú es una nación diversa, con una mezcla de diferentes etnias que podrían influir en la variabilidad anatómica.

Bajo las condiciones de este estudio, se concluye que la ubicación del foramen apical mayor varió según el tipo de raíz en los primeros molares maxilares. Se ubicó distal en las raíces mesio-vestibular y palatina, vestibular en la raíz disto-vestibular. Predominó una ubicación excéntrica del foramen apical mayor en todas las raíces. En cuanto a la forma, las raíces mesio-vestibulares mostraron proporciones similares en la forma redonda y oval, mientras que las raíces disto-vestibulares y palatinas fueron principalmente redondas. La mayor distancia entre el foramen apical mayor y el ápice anatómico se observó en la ubicación mesial.