INTRODUCCIÓN

El conocimiento de la anatomía del conducto radicular es un requisito indispensable para el diagnóstico y tratamiento del conducto radicular (1). El principal objetivo de la terapia endodóntica es el total desbridamiento químico-mecánico de todo el conducto radicular seguido de una obturación tridimensional con un material de obturación inerte y una restauración coronal final, evitando así la filtración (2).

Los primeros premolares mandibulares tienen la mayor tasa de fracaso en alrededor del 11.45% en el tratamiento endodóntico no quirúrgico, los premolares mandibulares son algunas de las piezas dentarias más difíciles de tratar debido a las variaciones en la configuración del conducto radicular, lo que aumenta el riesgo de fracaso endodóntico cuando quedan conductos adicionales sin diagnosticar (3).

El conocimiento de la anatomía del conducto radicular, evaluación radiográfica, tomográfica y modificación del acceso convencional son esenciales para reconocer ubicar y tratar los dientes con variantes anatómicas complejas. El error que ocurre con mayor frecuencia en endodoncia son los conductos radiculares no detectados y no tratados, lo que resulta en reinfecciones o fracasos (4).

Los exámenes auxiliares como el uso de tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) son esenciales, facilitando el diagnóstico y proporciona a los clínicos información tridimensional sobre la morfología de las raíces, conductos y su divergencia ayudando para el manejo del tratamiento endodóntico (5).

Diferentes clasificaciones han tratado de describir la anatomía interna del sistema de conductos radiculares, se utilizó la clasificación propuesta de Vertucci con sus ocho tipos de configuración, luego intentaron complementar esta clasificación con catorce tipos al sistema de clasificación de Vertucci. Ahmed et al. (6) dieron una nueva clasificación que es simple, fácil de entender y más precisa para clasificar las configuraciones del conducto radicular en comparación con los sistemas anteriores. En esta nueva clasificación se puede adaptar a las configuraciones de la raíz y el conducto radicular, incluye códigos para tres componentes separados: el número de dientes, el número de raíces y la configuración del conducto radicular (7).

Es importante comprender las diferentes complejidades morfológicas del sistema de conductos. A continuación, describimos un caso de un retratamiento de un primer premolar con anatomía atípica, con dos raíces separadas y tres conductos radiculares distintos, con una clasificación 244 B2 L1 de Ahmed, que fue tratado con éxito con protocolos de tratamiento para esta complejidad.

REPORTE DE CASO

Paciente masculino de 46 años, sin antecedentes sistémicos; acudió al servicio de posgrado de Endodoncia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia sede San Martín de Porres. El motivo de consulta fue: "se me ha fracturado mi diente", en el interrogatorio mencionó que le habían realizado un tratamiento endodóntico en la pieza dental 44, no continuó con la fase rehabilitadora y la restauración temporal coronal se había desprendido por completo, no presentaba dolor.

Al examen clínico se observó, pieza dental 44, presentaba fractura disto-oclusal limitada a la corona con exposición de material de obturación endodóntico; no presentaba dolor a la percusión vertical y horizontal; profundidad al sondaje de 3mm y movilidad fisiológica. En el examen radiográfico (Figura 1) se observó una línea radiolúcida compatible con fractura coronaria sin compromiso radicular, imagen radiopaca compatible con material de obturación endodóntica en 3 conductos radiculares, 2 conductos estaban en aparente subextensión e imagen radiolúcida a nivel apical compatible a proceso osteolítico, como protocolo por ser pieza con tratamiento previo, se solicitó una TCHC.

Figura 1. Radiografía inicial de diagnóstico de la pieza 44.

En el examen tomográfico se evidenció una bifurcación de la raíz (vestibular y lingual) a nivel del tercio medio. En la raíz vestibularbucal se evidencian 2 conductos y en la raíz lingual un conducto (244 B2 L1) imagen hipodensa en el apical compatible proceso osteolítico (Figura 2. (a) Corte coronal. (b) Corte sagital. (c) Corte axial. (d) Reconstrucción 3D).

Figura 2. Tomografía computarizada de haz cónico inicial de pieza 44, donde se visualiza la trifurcación y conductos subobturados. Corte coronal (a). Corte sagital (b). Corte axial (c). Reconstrucción 3D (d).

Se determinó como diagnóstico pulpar: Tratamiento conducto previo; y como diagnóstico periapical: Periodontitis apical asintomática.

El plan de tratamiento sugerido fue el retratamiento endodóntico no quirúrgico, por filtración coronal con material de obturación radicular expuesto, conductos subobturados e imagen radiolúcida apical, con posibilidad de tratamiento quirúrgico complementario. El pronóstico fue reservado ya que la pieza dental presenta una anatomía atípica.

Después de considerar los riesgos, beneficios y explicar el plan de tratamiento, el paciente firma el consentimiento informado para realizar el retratamiento de conductos de la pieza 44.

En la primera cita, previa anestesia local con lidocaína al 2% con 1:80.000 de epinefrina (Newcaína 2%®: Lidocaína 2% con Epinefrina 1:80.000, NewStetic, Colombia), se realizó el aislamiento absoluto la pieza 4.4. Se removió la porción coronal fracturada y se realizó un desgaste oclusal para evitar una posible fractura corono radicular. Se utilizó Hipoclorito de Sodio (NaOCl) al 5.25% con aguja 30G de salida lateral (Spident, Korea), para desinfección e irrigación intraconducto, se utilizó de lupas de aumento de 3.5X con luz LED (Lupas Brilliance Magnificación 3.5x, Eighteeth, Changzhou, China), e insertos de ultrasonido se comenzó a retirar la gutapercha del tercio cervical, se visualizó los conductos mesiovestibular, distovestibular y lingual y se retiró la gutapercha con limas reciprocantes RC Blue – R25 (Perfect, China) en su totalidad.

Los conductos se exploraron con una lima K ISO #10 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) hasta lograr la patencia del conducto distovestibular, se utilizó ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) en gel (SoftPrep, Spident, Corea) para lograr la patencia de los conductos mesiovestibular y lingual, con la ayuda de un localizador electrónico de foramen se logró establecer la longitud de trabajo y se tomó su respectiva radiografía (Figura 3a).

Figura 3. Radiografía de conductometría (a). Radiografía de conometría (b). Radiografía postoperatoria inmediata (c).

Se realizó la instrumentación con limas RC blue – R25 (Perfect, China) finalizando la preparación en una lima K Flexofile ISO 40 (Dentsply Maillefer) en todos los conductos. La solución de irrigación se activó utilizando Ultra X (Eighteeth, China) 3 ciclos de 30 segundos con 5ml cada uno de NaOCl al 5.25%, 1 ciclo de 30 segundos para 3ml de EDTA al 17%, seguido de una irrigación final de 10 ml de solución salina. Para terminar los conductos se secaron con puntas de papel, se dejó con medicación intraconducto de Hidróxido de Calcio (Calcifar-P, Eufar, Colombia) por dos semanas y se selló coronalmente la cavidad de acceso con cemento de Ionómero de Vidrio autocurable Ketac Molar (3M, St. Paul, MN, EE.UU.).

En la siguiente cita el paciente se encontraba asintomático. Los conductos se irrigaron con solución de NaOCl al 5.25% con aguja 30G de salida lateral para retirar la medicación intraconducto, Después de secar con puntas de papel de papel estériles # 40 (Diadent), se tomó́ una radiografía (conometría) para comprobar el ajuste y longitud correcta de los conos maestros de gutapercha (Figura 3b).

Se realizó la activación de los irrigantes con Ultra X (Eighteeth, China) con el mismo protocolo que la cita anterior. La obturación se realizó con técnica de onda continua de calor con conos de gutapercha 40 .02 (Spident) y sellador biocerámico Neo Sealer Flo (Avalon Biomed, EE.UU.). El cono de gutapercha recubierto con sellador Neo Sealer Flo se colocó́ primero en el conducto mesiovestibular, seguidamente con el Fast Pack (Eighteeth), se eliminó́ la gutapercha coronal restante, seguido de la compactación vertical de la gutapercha en el conducto con compactadores verticales de Machtou (Dentsply Maillefer). Esto fue seguido por la obturación del conducto distovestibular y finalmente el conducto lingual. Se tomó́ una radiografía para verificar la correcta obturación apical y se continuó con la inyección de gutapercha con Fast Fill (Eighteeth), compactando verticalmente con los condensadores antes mencionados. Se procede a sellar coronalmente con cemento de Ionómero de vidrio autocurable Ketac Molar (3M) y se toma una radiografía final (Figura 3c).

Después de una semana se realizó el control, el paciente se encuentra asintomática, se tomó una radiografía periapical y se da de alta en endodoncia, finalmente se transfiere al servicio de rehabilitación oral para la restauración post endodoncia.

Después de 3 meses el paciente acude al servicio de Endodoncia para realizar un control, se encuentra totalmente asintomático, se toma una radiografía de control evidenciando la reconstrucción en núcleo con poste de fibra intrarradicular y una aparente remisión del proceso osteolítico periapical (Figura 4a).

Se coordina con el paciente para realizar un control en 3 meses próximos, haciendo énfasis en la rehabilitación definitiva de la pieza dental para no comprometer el pronóstico del tratamiento endodóntico y de la pieza dental.

Se realizó control al año, paciente se encuentra asintomático y la restauración final post endodoncia en buenas condiciones. Al examen tomográfico se observa disminución del área hipodensa periapical, y se evidencia remisión del proceso osteolítico periapical. (Figuras 4b y 4c).

DISCUSIÓN

Según Zoya-Farook A. et al. (4) refieren que las variaciones anatómicas presentes en los premolares mandibulares son muy altas, sin embargo, la presencia de 3 conductos tiene un porcentaje bajo, entre 0.4 y 0.5%. El manejo clínico de esta anatomía puede convertirse en un reto para el clínico, por lo cual debemos conocer la anatomía radicular y estar preparado para realizar el tratamiento.

La clasificación de la anatomía interna del sistema de conductos ha tenido constantes modificaciones debido a la aparición de nuevas configuraciones anatómicas que no se podían clasificar con los sistemas preexistentes. En este reporte de caso utilizamos la clasificación de los conductos propuesta por Ahmed et al. (7) ya que permite catalogar este tipo de variaciones anatómicas, dando como nomenclatura 244 B2 L1 para la pieza 44 a tratar.

Ahmed & Dummer (8), realizaron una encuesta en estudiantes de último año de odontología mostrando que más del 90% de ellos refería que el nuevo sistema de clasificación era más preciso y práctico en comparación con la clasificación de Vertucci. El propósito principal de la clasificación era crear una clasificación de los conductos más fácil y precisa, aplicable de la morfología del conducto radicular para profesionales e investigadores.

Căpută et al. (12) mencionaron que la instrumentación acompañada de la irrigación es un punto clave para el éxito del tratamiento de conductos, pero tiene una limitación cuando solo se utiliza jeringa y aguja para llevar el irrigante dentro del conducto, las zonas de difícil acceso del conducto radicular necesitan entrar en contacto con las sustancias irrigantes, para lo cual, a la activación ultrasónica pasiva, ha demostrado tener un gran impacto en elevar la capacidad de ingreso del irrigante en zonas de difícil acceso para los irrigantes, sobre todo en este tipo de casos donde existe una compleja anatomía del sistema de conducto radicular.

El éxito del tratamiento de conductos radiculares depende de una correcta desinfección quimiomecánica para eliminar tejido pulpar, necrótico, restos de dentina, y microorganismos.

Figura 4. Radiografía de control 3 meses post tratamiento endodóntico (a). Tomografía computarizada de haz cónico al año post tratamiento. Corte coronal (b). Corte axial (c).

Patel S. et al. (9) mencionan el gran impacto, de la tomografía, en la valoración de la anatomía interna radicular, las limitaciones de la radiografía convencional están bien establecidas. las imágenes bidimensionales generadas se ven afectado, en diversos grados, por el ruido anatómico que enmascara el área de interés y la distorsión geométrica. La imagen tridimensional de la TCHC supera algunas de estas limitaciones. En nuestro caso se solicitó TCHC en campo reducido, era una pieza con tratamiento de conducto previo, ayuda también para planificar el desarrollo y manejo del retratamiento endodóntico.

Según Bhagavaldas et al. (10) refieren que la utilización de solventes, para realizar la remoción del relleno endodóntico, vuelve a la gutapercha en un material altamente adhesivo haciendo difícil su eliminación dentro del conducto; el objetivo principal del retratamiento no quirúrgico del conducto radicular es restablecer la salud de los tejidos periapicales, solo si se logra retirar completamente el material de obturación previo y se logra la patencia del conducto hasta el foramen apical. Además, Kırıcı D. et al. (11) demostraron que el uso de instrumentos reciprocantes es eficaz en remover el relleno de los conductos radiculares, en nuestro caso se optó por la remoción del material de obturación radicular con el sistema reciprocante Reciproc Blue y la no utilización de solvente para el retiro de gutapercha.

Por otro lado, Prada et al. (13) refieren que el uso de medicación intraconducto sigue siendo un tópico controvertido en la especialidad, sin embargo, en este caso era imprescindible ser lo más cauteloso por las bacterias residuales dentro del conducto radicular, sobre todo por ser un caso de un retratamiento. El Hidróxido de Calcio como medicamento intraconducto es recomendado para la eliminación de microorganismos en dientes con lesiones apicales por sus propiedades antimicrobianas; demostrando alta eficacia, ya que tiene un efecto destructivo sobre la membrana celular bacteriana y la estructura proteica de la misma (14).

Arikatla et al. (15), refieren que el sellador biocerámico tiene propiedades favorables como el pH elevado, biocompatibilidad, radiopacidad, pero sobre todo por la gran capacidad de sellar las irregularidades del conducto, punto clave para el éxito del retratamiento presentado.

Actualmente autores proponen el uso del microscopio quirúrgico en endodoncia, para poder ubicar y tener mejor visualización de los conductos radiculares (16,17), dentro de las limitaciones en nuestro caso fue la no utilización del microscopio, pero se utilizó las lupas de magnificación con iluminación, lo cual permitió trabajar eficazmente y es una opción bastante recomendable a falta de un microscopio quirúrgico (18).

CONCLUSIONES

El conocimiento de la anatomía del sistema de conductos radiculares es imprescindible para un correcto diagnóstico, planificación y tratamiento endodóntico. Aunque la incidencia de tres conductos radiculares en primeros premolares es baja, estos deben ser analizados e investigados cuidadosamente para desarrollar un manejo endodóntico adecuado.

El uso de TCHC y lupas de magnificación ayudan a reducir posibles accidentes durante el tratamiento endodóntico cuando existen variaciones anatómicas atípicas que puedan comprometer el pronóstico.

El uso de instrumentos y materiales adecuados ayudan a la eliminación del material de obturación del conducto radicular, disminuyendo el tiempo durante el tratamiento y contribuyen a una obturación tridimensional.